Author: 髙堂 清美
Last saved by: 影近 宏紀

様式第１６号（第１７条関係）

年度住民自治推進交付金積立て（取崩し）申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）南砺市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　（交付団体）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け南砺市指令第　　号で交付決定のあった　　　年度南砺市住民自治推進交付金について、複数の会計年度に渡り一体的に実施する事業のため基金の積立てをしたく、南砺市住民自治推進交付金交付要綱第１７条第２項の規定により次のとおり申請します。

　１添付書類
　（１）　積立基金調書
　（２）　その他市長が必要と認める書類

積立基金調書

１　基金の名称 |

２　基金の設置目的
　※積立ての目的となる事業（以下「目的事業」という。）の内容について、具体的に記載してください。
　※単年度における交付金では対応できない理由を併せて記載してください。

３ | 基金計画
| (1)	基金設置年度 | 年度
| (2)	目標積立て額 | 千円
| (3)	取崩し予定年度 | 年度
| (4)	目的事業に係る実施スケジュール |
４ | 積立現在高 |
| ①	積立て又は取崩し前の基金残高 | 千円

②	今回、（ 積立て ・ 取崩し ）を行う金額
　　　　　　　※どちらかに○

千円

| ③	積立て又は取崩し後の基金残高 | 千円

 ※積立てを行う場合は、積立額の積算根拠となった見積書等の積算資料（積立額を変更される場合にあっては、当該変更に係る積算資料）を本書に添付してください。
※取崩しを行う場合は、事業内容及び事業費の分かる書類を本書に添付してください（事業費の積算根拠として、見積書（半年以内のもの）又は請求書を併せて添付してください。）。
※目的事業の完了後、なおも基金残額が生じている場合は、南砺市住民自治推進交付金交付要綱第１７条第４項の規定に基づき、残額を市に返還してください。