様式第３号（第１０条、第１１条関係）

南砺市体験型観光商品等開発支援事業変更（中止・廃止）申請書

年　　月　　日　

（宛先）南砺市長

住所又は所在地
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　    

　　　　　年　　月　　日付け南砺市指令第　　　号により補助金交付決定の通知があった南砺市体験型観光商品等開発支援事業について、次のとおり変更したいので、南砺市体験型観光商品等開発支援事業補助金交付要綱第１０条（第１１条）の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額　　変更前　　　金　　　　　　　　　　　　　円
変更後　　　金　　　　　　　　　　　　　円
比　較　　　金　　　　　　　　　　　　　円の増・減額

２　変更の理由

３　関係書類
（１）変更事業計画書
（２）変更収支予算書
（３）その他市長が必要と認める書類

変更事業計画書
事業テーマ（商品名）	
	
活用する主な地域資源
（地域特性、工芸技術等）		
事業の目的及び内容	
	
事業期間	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	
事業スケジュール	

体験メニューの特徴及び
類似商品との比較	
	
体験メニューの販売方法等	

実施体制及び役割分担	

	
成果目標	

翌年度以降の事業展開		
※変更箇所について、変更前を（）書で記載すること。

変更収支予算書

(１)収入		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	金額	資金の調達先等	
補助金			
自己資金	　	　	
借入金	　	　	
その他	　	　	
合計		　	

(２)支出			　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	内容	補助対象金額	補助対象外金額※	摘要	
備品購入費	　			　	
消耗品費	　			　	
使用料及び賃借料	　			　	
印刷製本費	　			　	
委託料	　			　	
その他市長が必要と認めるもの				　	
合計　				
事業費合計		
※消費税及び地方消費税は補助対象外金額になります。

補助金申請額の算定根拠
補助対象金額合計　×　２分の１
〔　　　　　　　円〕×　２分の１
※１,０００円未満切り捨て	円（A）	
上限額	２００,０００円（B）	
補助金申請額　※上記の（A）又は（B）いずれか低い金額	円　　 	

※変更箇所について、変更前を（）書で記載すること。