別記様式(第4条関係)

急坂農道及び林道舗装原材料支給申請書

年　　月　　日

　　(あて先)南砺市長
申請者　地区名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　

　次のとおり舗装原材料の支給を申請します。
1	施工箇所
(路線名　地内)	　	
2	支給日時
(現場渡し時間)	月　　　日(　　)	午前
午後	　　　時　　　分現場着	
3	数量	m3　(運搬車種　　　　t　　　　台)	
4	その他
(連絡先・電話)	　	

※担当課記入欄(申請者は記入しないでください)
支給可否	　可・否　(条件：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
発注数量	　　　　　m3、L＝　　　　w＝　　　　t＝	
発注先	電話番号　　　　　　　　　　　	
発注日時	　　　月　　　日(　　)　　　：　確認相手	
地元へ連絡	　済・未　　　　　　　　　　　　確認相手	
施工確認	　良・否　(状況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他	　	

施工箇所略図(路線名など記入)

　	
＊原材料を受け渡す場所が分かるよう記入してください。

別記様式(第4条関係)

急坂農道及び林道舗装原材料支給申請書

押印不要です

年　　月　　日

　　(あて先)南砺市長
申請者　地区名　　●　●　　地区

配置希望日は平日とし、日中に受け取りをお願いします。

代表者名　●　●　●　●

　次のとおり舗装原材料の支給を申請します。
1	施工箇所
(路線名　地内)	

上限数量は２０㎥です。

南砺市　○○　地内	
2	支給日時
(現場渡し時間)	○月　　　○日( ○ )	午前
午後	　　○時　　○分現場着	
3	数量	２０m3　(運搬車種　　　　○t　　　　○台)	
4	その他
(連絡先・電話)	　○ ○ 区長　○ ○ ○ ○　　
TEL　△△―△△△△―△△△△	

連絡先は、必ず連絡の取れる携帯電話等をご記入ください。

※担当課記入欄(申請者は記入しないでください)
支給可否	　可・否　(条件：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
発注数量	　　　　　m3、L＝　　　　w＝　　　　t＝	
発注先	電話番号　　　　　　　　　　　	
発注日時	　　　月　　　日(　　)　　　：　確認相手	
地元へ連絡	　済・未　　　　　　　　　　　　確認相手	
施工確認	　良・否　(状況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他	　	

施工箇所略図(路線名など記入)

施工箇所

　	
＊原材料を受け渡す場所が分かるよう記入してください。