様式第１号（第７条関係）

老朽危険空き家等除却支援事業費補助金交付申請書

　 年   月   日

（宛先）南砺市長

申請者　住所
氏名　　　　　　　 　 
電話　　　　　　　　　　
　南砺市老朽危険空き家等除却支援事業費補助金の交付を受けたいので、南砺市老朽危険空き家等除却支援事業費補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。	
１　空き家の所在地	南砺市	
２　建築年月	　　　　年　　月　　	
３　除却工事期間	着工予定　　　　   年   月   日	
	完成予定　　　　   年   月   日	
４　除却工事業者	（業者名）
（住　所）	
５　除却工事見積金額	金　　　　　　　　　円	
６　補助金申請履歴	□無し　　　　□有り	
７　市税等の納付状況	□滞納無し　　□滞納有り	
８　申請に関する審査のための個人情報の取得	□同意する　　□同意しない
※注意事項参照	
□申込書に記載した内容に虚偽はありません。	
１　添付書類
（１）空き家の現況写真
（２）空き家の位置図
（３）除却工事見積書の写し
（４）世帯全員の市町村税の完納証明書又は非課税証明書
（５）登記事項証明書

２　注意事項　同意しない場合は、住民票全部事項証明及び空き家の所有者が分かる書類を添付してください。