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名前	名前またはニックネームを教えてください。 (入力必須)
いつも通っている場所はどこですか？	当てはまるものを選んでください。 (入力必須) 井波小学校城端小学校上平小学校福野小学校福光中部小学校福光南部小学校福光東部小学校南砺つばき学舎（前期）利賀学舎（前期）井波中学校城端中学校平中学校福野中学校福光中学校吉江中学校南砺つばき学舎（後期）利賀学舎’（後期）高校生社会人その他
学年・年齢	当てはまるものを選んでください。 (入力必須) 小学1年・義務1年生小学2年・義務2年生小学3年・義務3年生小学4年・義務4年生小学5年・義務5年生小学6年・義務6年生中学1年・義務7年生中学2年・義務8年生中学3年・義務9年生高校生年代（15～18歳）その他
どんなことを伝えたいですか？	当てはまるものを選んでください。 (入力必須) 学校に関すること児童館に関すること公園に関することお祭りやイベントに関すること道路やバスまちの環境に関することその他
内容	伝えたいことを書いてください。書きたくないと思ったら、書かなくてもよいです。 (入力必須)