様式第１号（第６条関係）

事業化促進事業補助金交付申請書

年　　月　　日
（宛先）南砺市長
団体名
所在地又は住所　〒
南砺市　
代表者氏名	　　　　　　　　　　　

　　年度において南砺市事業化促進事業補助金の交付を受けたいので、南砺市事業化促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり必要書類を添えて申請します。

１　補助金申請額　　　　金　　　　　　　　　　円

２　添付書類　
（１）	団体概要書
（２）	実施計画書
　　（３）収支予算書
　　（４）規則、定款、規約、会則その他これに準ずるものの写し及び前年度の収支決算書（第３条第２号に規定される団体のみ提出）
（５）その他市長が必要と認めるもの

団体概要書

１ 団体名		
２ 団体の所在地	〒　　　－
	
３ 代表者氏名	ふりがな	
		
４ 設立年月日	（地域づくり協議会、町内会、自治会及び集落の場合不要）
年　　　月　　　日	
５ 会員数	（地域づくり協議会、町内会、自治会及び集落の場合不要）
人（うち役員　　　　人）	
６ 団体の目的	（地域づくり協議会、町内会、自治会及び集落の場合不要）
	
７ 主な活動内容	（地域づくり協議会、町内会、自治会及び集落の場合不要）
	
８ 主な活動実績	（地域づくり協議会、町内会、自治会及び集落の場合不要）
	
９ 主な活動場所	（地域づくり協議会、町内会、自治会及び集落の場合不要）
南砺市	
10 担当者・連絡先	ふりがな	
	氏名
（役職　　　　　　　　）	
	住所　〒　　　－
	
	電話番号
ＦＡＸ	
	E－mail	

実施計画書

１ 事業名		
２ 事業の概要	①	テーマ：〇で選択してください。
（１）人口増　　　　　　（５）子育て支援　　　　（９）組織改革　
（２）移住・空き家対策　（６）後継者育成　　　　（１０）地域内総点検
（３）婚活支援　　　　　（７）ｺﾐｭﾆﾃｨﾋﾞｼﾞﾈｽ　　　（１１）地域存続
（４）男女共同参画　　　（８）高齢者ﾋﾞｼﾞﾈｽ　　　　	
	②	解決したい課題、事業の目的等	
	③実施する事業の内容
（課題解決の方法、実施体制、参加予定者、実施場所等）	
	④事業のスケジュール
（事業予定期間　　年　月　日～　年　月　日）
	
３ 事業終了後の取組予定		
４ その他		
収支予算書

収入　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目	予算額	積算内訳	

			
			
合計			

支　　出　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目	予算額	積算内訳	

			

			

			

			
合計