Author: 吉岡 紗弥
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様式第３号（第９条、第１０条関係）

南砺市観光客受入環境整備事業補助金変更（中止・廃止）申請書

年　　月　　日　

（宛先）南砺市長

住所又は所在地
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け南砺市指令第　　　号により補助金交付決定の通知があった南砺市観光客受入環境整備事業について、次のとおり変更したいので、南砺市観光客受入環境整備事業補助金交付要綱第９条（第１０条）の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額　　変更前　　　金　　　　　　　　　　　　　円
変更後　　　金　　　　　　　　　　　　　円
比　較　　　金　　　　　　　　　　　　　円の増・減額

２　変更の理由

３　関係書類
（１）	変更事業計画書
（２）	変更収支予算書
（３）	変更内容が確認できる資料（位置図、平面図、写真、カタログ等）
（４）	その他市長が必要と認める書類

変更事業計画書
事業実施場所 |

実施事業
該当事業にチェック

□無料公衆無線ＬＡＮ環境整備
□クレジットカード決済環境整備
□機能強化を伴うトイレ、洗面所及び風呂環境の整備
□外国語表記の看板整備

現状 |
環境整備及び改修内容 |
期待される効果 |

事業期間

年　　月　　日から

　　　年　　月　　日まで

事業スケジュール |
成果目標 |

連絡先

担当者名

電話番号

※変更箇所について、変更前を（）書で記載すること。

変更収支予算書
(１)収入	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分 | 金額 | 資金の調達先等
補助金 | |
自己資金 | |
借入金 | |
その他 | |
合計 | |

(２)支出		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費内容 | 補助対象金額 | 補助対象外金額※ | 摘要
合計 | | |
事業費合計 |
※消費税及び地方消費税は、補助対象外金額になります。
※変更箇所について、変更前を（）書で記載すること。

補助金申請額の算定根拠

補助対象金額合計　×　２分の１
〔　　　　　　　円〕×　２分の１
※１,０００円未満切り捨て

円（A）

上限額※ | 円（B）
補助金申請額　※上記の（A）又は（B）いずれか低い金額 | 円
※以下を参考に、申請した事業の補助限度額を記載する。
補助対象事業 | 補助限度額
無料公衆無線LAN環境整備 | ２００，０００円
クレジットカード決済環境整備 | １００，０００円
機能強化を伴うトイレ、洗面所及び風呂環境の整備 | ５００，０００円
外国語表記の看板整備 | ２００，０００円