様式第５号（第１２条関係）

南砺市観光客受入環境整備事業補助金（概算払）請求書

年　　月　　日

　（宛先）南砺市長

住所又は所在地
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け南砺市指令　　　　第　　号により補助金交付決定の通知があった南砺市観光客受入環境整備事業補助金について、南砺市観光客受入環境整備事業補助金交付要綱第１２条の規定により、次のとおり請求します。

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　受領済額　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　※概算払の場合は、概算払を必要とする理由も記入願います。

４　振　込　先
金融機関名	　	本支店名	　	
口座種別	当座　・　普通	口座番号								
（カタカナ）
口座名義人	　	

市使用欄
歳出科目（節）
　　　　－　　－　　－　　－	請求日　　□	検収印	
	請求者　　□		
支払予定日
　　　　　年　　　月　　　日	支払額　　□		
	口座番号　□		
　　　　　受付印