様式第１号の５（第６条関係）

空き家バンク活用促進事業補助金申請書
（家賃補助金）

年　　月　　日　
（宛先）南砺市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〒
申請者　住　所
氏　名
電　話

年度において空き家バンク活用促進事業補助金の交付を受けたいので、空き家バンク活用促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。

利用登録No | No
申請物件所在地 | 南砺市
入居した日 | 年　　　月　　　日
賃貸借契約期間 | 年　　　月　　　日　　〜　　　年　　　月　　　日

支払済賃料

支払済家賃 １年間（　　　年　　　月～　　　年　　　月）　
月額　　　　　　　円×１２か月＝　　　　　　　　　　円　①

※市使用欄
交付申請額

①×1/2＝　　　　　　　　円　限度額2万円/月・24万円/年
（1,000円未満の端数を切り捨てた額）

《添付書類》
□　賃貸借契約書の写し
□　空き家バンク利用希望者登録完了通知書の写し
□　賃貸料（１年間以上）の支払が確認できる書面の写し
□　世帯全員の住民票の写し（空き家バンクに登録された物件の住所のもの）
□　世帯全員の市税の完納証明書、市町村税納税証明書又は非課税証明書

備考　お預かりした個人情報は、空き家バンク活用促進事業補助金の交付に係る審査のみに利用し、申請者の承諾なしに、第三者に提供することはありません。