様式第１号（第６条関係）
空き家バンク活用促進事業補助金交付申請書
（賃貸借成立補助金・売却成立補助金）

年　　月　　日

（宛先）南砺市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

年度において空き家バンク活用促進事業補助金の交付を受けたいので、空き家バンク活用促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。

物件登録No	No　　　　　　　	申請物件所在地	南砺市	
補助金種別	□　賃貸借成立補助金
□　売却成立補助金	
契約締結日	　　　　年　　　月　　　日	
対象の補助金	賃貸借成立補助金
賃貸料（1年間分）
　　　　　　　　　　　円①	
	売却成立補助金
売却金額
　　　　　　　　　　　円②	
補助対象経費	対象経費　　　　　　　円①×1/5＝　　　　　　　　　　 円

対象経費　　　　　　　円②×1/10＝　　　　　　　　　　円	
※市使用欄
申請内訳	賃貸借成立補助金	売却成立補助金	交付申請額	
	円	円	円	
《添付書類》
□賃貸又は売買に係る契約書の写し　□住宅の位置図　
□空き家バンク登録完了通知書の写し
□売買代金又は賃貸料（１年以上）の受領が確認できる書面の写し
□世帯全員の市税の完納証明書、市町村税納税証明書又は非課税証明書
備考　お預かりした個人情報は、南砺市空き家バンク活用促進事業補助金の交付に係る審査にのみ利用し、本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。