様式第１号の６（第６条関係）

空き家バンク活用促進事業補助金
（賃貸借仲介報奨金）
年　　月　　日　
（宛先）南砺市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   〒
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　代表者名

　　　　年度において空き家バンク活用促進事業補助金の交付を受けたいので、空き家バンク活用促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。

交付申請額 | 円

《添付書類》
□　賃貸契約書の写し

備考　お預かりした個人情報は、空き家バンク活用促進事業補助金の交付に係る審査のみに利用し、申請者の承諾なしに、第三者に提供することはありません。