様式第１号の４（第６条関係）

空き家バンク活用促進事業補助金交付申請書
（購入住宅改修等補助金）

年　　月　　日

（宛先）南砺市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

年度において空き家バンク活用促進事業補助金の交付を受けたいので、空き家バンク活用促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。

利用登録No	No	
申請物件所在地	南砺市	
売買契約締結日	　　　　年　　　　月　　　日	
施工業者	所在地
会社名	
補助対象経費	【市外業者】　　　　　円×1/5＝　　　　　　　 円　　
【市内業者】　　　　　円×1/2＝　　　　　　　 円	
※市使用欄
交付申請額	円　　（1,000円未満の端数を切り捨てた額）	
《添付書類》
□売買に係る契約書の写し　
□工事内訳明細書
□工事写真（着工前の写真、完成後の写真）
□住宅の位置図　
□空き家バンク利用希望者登録完了通知書の写し
□世帯全員の住民票の写し（空き家バンクに登録された物件の住所のもの）
□増築、改修工事又は修繕の代金の領収書の写し
□世帯全員の市税の完納証明書、市町村税納税証明書又は非課税証明書
備考　お預かりした個人情報は、南砺市空き家バンク活用促進事業補助金の交付に係る審査にのみ利用し、本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。