様式第１号（第７条関係）

南砺市結婚新生活支援補助金交付申請書
年　　月　　日　
（宛先）南砺市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　電話番号

結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、南砺市結婚新生活支援補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。
婚姻届提出日	年　　　月　　　日	
新婚世帯	氏　　名	(夫) 	(妻) 	
	生年月日	年　　月　　日(　 歳)	年　　月　　日(　 歳)	
	新居への住民登録年月日	 年　　 月　　 日	 年　　 月　　 日	
所　得　額
＊貸与型奨学金を返済した場合は、年間返済額控除後の金額	円	円	
	合　　計　　　　　　　　　　　　　　円	
補 助 対 象 経 費
	住居費
(賃貸)	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
		家　賃
	①家　　賃　　月 額　　　　　　　　円
②住宅手当　　月 額　　　　　　　　円
③支払済家賃　　　か月(　年　月～　年　月)
(①－②)×③＝　　　　　　　　　　　　円
	
		共益費	円　	
		敷金・礼金・仲介手数料	円　	
		小　計（Ａ）	円　	
	引越費用	引越しを行った日	年　　　月　　　日	
		費　用（Ｂ）	円　	
	リフォーム
費用	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
		リフォームの内容		
		契約金額（Ｃ）	円　	
	合計　（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）	　　円　	
補助金申請額　
＊上限額:夫婦ともに29歳以下の場合は60万円、以外は30万円	円　
＊1,000円未満の端数は切り捨て　　	

（添付書類）
□　婚姻後の戸籍謄本又は婚姻届受理証明書　　□　夫婦の住民票又は戸籍の附票
□　夫婦の所得証明書　　　　　　　　　　　　□　住宅の賃貸借契約書の写し
□　住宅手当支給証明書（様式第2号）その他住宅手当の支給状況を証する書類
□　リフォーム工事の工事請負契約書又は請書の写し
□　住居費、引越費用及びリフォーム費用に係る領収書又は支払額が確認できる書類の写し
□　夫婦の市税の完納証明書又は非課税証明書（市外からの転入者であって申請日の属する年の１月１日時点において市に
住所を有していない場合は、前住所地での市町村税の完納証明書に類する書類又は非課税証明書）
□　貸与型奨学金の返済額が分かる書類(返済を行っている場合)

備考　お預かりした個人情報は、結婚新生活支援補助金の交付に係る審査のみに利用し、申請者の承諾なしに、第三者に提供することはありません。