様式第１１号（第１４条関係）
　　年　　月　　日

空き家バンク希望物件利用申込書

（宛先）南砺市長

(利用登録者)利用者登録№
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　南砺市空き家バンク設置要綱第１４条第１項の規定により、次のとおり申し込みます。

希望する物件　　物件登録№　　　　　　　
　　　　　　　　※同時期に申し込める物件は、１物件とします。
　　　　　　　　※協定業者の規定に基づく報酬が発生します。

申込者氏名（本人）		年齢	　　　　　歳	
同居人構成	氏名	続柄	年齢	

				

備考				
空き家バンク利用申込みに係る私の個人情報について、空き家バンク物件登録所有者及び協定業者並びに地域の代表者へ提供することに同意します。