様式第７号（第８条関係）

南砺市の木利用促進事業補助金請求書

                                               　　　年　　月　　日

（宛先）南砺市長　　　　　　

補助事業者　住所　
　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

南砺市の木利用促進事業補助金として、次のとおり請求します。

１　請求金額　　金　　　　　　　　　円

２　振込先　　※補助事業者名義の口座を記入してください。
フリガナ		
口座名義人		
金融機関名	
	店舗名		
口座種別	１　普通　２　当座
３　貯蓄　４　その他
（　　）	口座番号								
市使用欄
歳出科目（節）
　　　　－　　－　　－　　－	請求日　　□	検収印	
	請求者　　□		
支払予定日
　　　　　年　　　月　　　日	支払額　　□		
	口座番号　□		
　　　　　受付印