様式第1号(第5条関係)
中小企業融資制度中小商工業資金あっせん申請書

年　　月　　日

　(宛先)南砺市長

　南砺市中小企業融資制度要綱第5条の規定により、融資を利用したいので次のとおり申請します。なお、本資金の利用申請に当たり、市融資制度の円滑な運営のために必要な範囲で、申請人の情報を市並びに金融機関で授受することについて、あらかじめ同意します。	
申請人	フリカナ	　	フリカナ	　	
	商号又は法人名	　	代表者名	

年　　月　　日生(　　歳)	
	個人創業	年　　月	法人設立	年　　月	
	事業所所在地	〒	
	TEL	　	FAX	　	
	資本金	千円	従業員	人	
	業種	　	
	最近時の決算	期間　　　　　　　～	売上高　　　　　　　　　　　　千円	
		期間　　　　　　　～	売上高　　　　　　　　　　　　千円	
		期間　　　　　　　～	売上高　　　　　　　　　　　　千円	
借入資金概要	制度名
(○で囲む)	・中小商工業振興資金(運転資金・設備資金)
・中小商工業近代化設備資金
・中小商工業短期事業資金	
	借入金額	円	借入期間	　　　　　年　　　　箇月	
	借入希望日	年　　　月　　　日	借入金融機関	　	
	返済方法	　	
	資金使途
(具体的に)	　	必要総資金
円	
			資金調達	本資金　　　　　　　　　　円
自己資金　　　　　　　　　円
他借入金　　　　　　　　　円
その他　　　　　　　　　　円	
添付書類
・(市税)完納証明書
・直近2期分の決算書(写し)、見積書(写し)及び設計図面(写し)(近代化設備資金申請者)
・その他