様式第2号(第5条関係)
南砺市中小企業融資制度スタートアップ資金あっせん申請書

年　　月　　日

　(宛先)南砺市長

　南砺市中小企業融資制度要綱第5条の規定により、融資を利用したいので次のとおり申請します。なお、本資金の利用申請に当たり、市融資制度の円滑な運営のために必要な範囲で、申請人の情報を市並びに金融機関で授受することについて、あらかじめ同意します。	
申　請　人	フリカナ	　	フリカナ	　	
	商号又は法人名	　	代表者名	

年　　月　　日生(　　歳)	
	創業(予定)	年　　月	業種	　	
	事業所所在地	〒	
	TEL	　	FAX	　	
	資本金	千円	従業員	人	
	代表者の職歴	　	
	資格・免許	　	
借入資金概要	制度名
(○で囲む)	・起業支援枠(運転資金・設備資金)
・シニア・女性起業支援枠(運転資金・設備資金)	
	借入金額	円	借入期間	　　　　　年　　　　箇月
(うち据置期間　　　箇月)	
	借入希望日	年　　　月　　　日	借入金融機関	　	
	返済方法	　	
	資金使途
(具体的に)	　	必要総資金
円	
			資金調達	本資金　　　　　　　　　　円
自己資金　　　　　　　　　円
他借入金　　　　　　　　　円
その他　　　　　　　　　　円	
添付書類
　・創業しようとする事業概要書
　・(市税)完納証明書
　・許可等が必要な業種については許可証等(写し)
　・設備資金の申請者は、見積書及び設計図面(写し)
　・その他

創業しようとする事業概要書

　1　事業内容(具体的に)

　2　創業後3箇年の収支計画
(単位：千円)
　	内訳	1年目	2年目	3年目	
収入	売上高	　	　	　	
	その他収入	　	　	　	
	合計(A)	　	　	　	
支出	仕入高	　	　	　	
	外注費、材料費	　	　	　	
	人件費	　	　	　	
	　	　	　	　	
	その他経費	　	　	　	
	合計(B)	　	　	　	
(A)－(B)	　	　	　	

　3　主たる仕入先及び販売先の状況(予定)
仕入状況	主仕入先	品目	月平均仕入高	支払条件	現金　　　　　　　％
掛買　　　　　　　％
手形　　　　　　　％	
	　	　	千円			
	　	　	千円			
	　	　	千円			
販売状況	主販売先	品目	月平均販売高	回収条件	現金　　　　　　　％
掛買　　　　　　　％
手形　　　　　　　％	
	　	　	千円			
	　	　	千円			
	　	　	千円