様式第4号の2（第14条関係）
富山県緊急経営改善資金保証料助成金申請書
年　 　月 　　日 
（宛先）南砺市長
助成金申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　(0763)　　 －
南砺市中小企業融資制度要綱第14条の規定により、助成金の交付を受けたいので次のとおり申請します。
1　助成金交付申請額 (A)－(D)　　　　　金　　　　　　　　　　　円
　　（助成額(A) 算定式）
・保証料一括納付の場合
・保証料分割納付の場合	保証料総額　(B) × 1／2
保証料支払額(C) × 1／2	
2　保証料
保証料総額　(B）	円	
信用保証料支払額　(C)	円	
借入年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
借入金額	円	
保証番号		
上記申請者に対し上記のとおり融資を実行したことを証明します。
年　　月　　日
金融機関名	
3　信用保証料の返戻金が発生した場合
保証番号		
返戻保証料額		
助成金返還金算定額　(D)	返戻保証料額　　　　当初助成率
　　 　　　　　 円 × 　　／　　 ＝　　　　　　　　円	
4　助成金振込口座
金融機関名	支店名	口座種別	
銀行・金庫
農協・組合	支店	普通 ・ 当座	
口座番号	口座名義（カタカナで正確に記入）	
								
5　添付書類
(1)　「信用保証書」（写し）
(2)　（市税）完納証明書
(3)　 富山県緊急経営改善資金実施計画書（写し）
(4)　 保証料送金書類（通帳、振込伝票、信用保証料送金通知書等(写し)）
(5)　 保証料の返戻があった場合は、返戻保証料額を示す書類（写し）

市使用欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付印
歳出科目（節）
　　　　－　　－　　－　　－	請求日　　□	検収印	
	請求者　　□		
支払予定日
　　　　　年　　　月　　　日	支払額　　□		
	口座番号　□