様式第６号（第１１条関係）

にぎわう商店街づくり応援補助金請求書

　　年　　月　　日
（宛先）南砺市長
交付決定者　住所
名称
代表者名

　　　　年　　月　　日付け南砺市指令　　第　　号により補助金交付決定の通知があったにぎわう商店街づくり応援補助金について、南砺市にぎわう商店街づくり応援補助金交付要綱第１１条の規定により、次のとおり補助金を請求します。

　１　交付決定額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

　２　今回請求額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

　３　補助金振込先

金融機関名	銀行　金庫
農協　組合	本店
支店　支所	
口座番号	( 当座・普通 ) No．								
フリガナ	　	
名義人	　	

４　添付書類
　　　口座確認書類（通帳の見開き１ページ）

市使用欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付印
歳出科目（節）
　　　　－　　－　　－　　－	請求日　　□	検収印	
	請求者　　□		
支払予定日
　　　　　年　　　月　　　日	支払額　　□		
	口座番号　□