様式第４号（第１１条関係）

南砺市外国人観光客受入環境整備事業実績報告書

年　　月　　日　

（宛先）南砺市長

住所又は所在地
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け南砺市指令　第　　　号で補助金交付決定の通知があった南砺市外国人観光客受入環境整備事業を次のとおり実施したので、南砺市外国人観光客受入環境整備事業補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて提出します。

１　補助金額　　　金　　　　　　　　　　　円

２　関係書類
（１）	事業実績書
（２）	収支決算書
（３）	領収書の写し（請求書の写しでも可）
（４）	事業実施が確認できる写真もしくはPDFデータ
（５）	その他市長が必要と認める書類

事業実績書
実施事業	

事業期間
	　　　年　　月　　日から

　　　年　　月　　日まで	
事業内容	

	
事業成果	

	

収支決算書
(１)収入	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	金額	資金の調達先等	
補助金			
自己資金	　	　	
借入金	　	　	
その他	　	　	
合計		　	

(２)支出　　		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費内容	補助対象金額	補助対象外金額※	摘要	
　			　	
　			　	
　			　	
　			　	
　			　	
			　	
合計　				
※消費税及び地方消費税は、補助対象外金額になります。

補助金申請額の算定根拠
補助対象金額合計　×　２分の１
〔　　　　　　　円〕×　２分の１
※１,０００円未満切り捨て	円（A）	
上限額※	　円（B）	
補助金申請額　※上記の（A）又は（B）いずれか低い金額	円　　 	
※以下を参考に、申請した項目の補助限度額を記載する。
補助対象項目	補助限度額	
外国語パンフレット・リーフレット・マップ	３００，０００円	
外国語ホームページ	３００，０００円	
外国語ポスター	２００，０００円	
外国語プロモーション動画	３００，０００円	
外国語食事メニュー・体験コンテンツメニュー	２００，０００円	
キャッシュレス決済	３００，０００円