別記様式(第3条関係)

電子支払状況照会サービス利用　登録・変更・停止　申請書

年　　月　　日

　(宛先)南砺市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　電子支払状況照会サービス利用の登録・変更・停止(○で囲む。)を申請します。
住所	〒　　　―	
フリガナ	　	
団体の名称	　	
フリガナ	　	
代表者職氏名	　	
電話番号	　　　　―　　　　―	
FAX番号	　　　　―　　　　―	
公式メールアドレス	　	
＊注意事項
1　ログインID・仮パスワードは、電子支払状況照会サービス利用開始時に、南砺市会計課からお知らせします（サービス利用開始時に、本パスワードに変更してください。）。
2　ログインID、パスワードは、電子支払状況照会サービス上、非常に大切なものです。関係者以外に漏らすことのないよう、厳重に管理してください。
3　郵送等による申請書の提出も可能です。