様式第4号（第7条関係）

南砺市英語検定料補助金実績報告書
　　年　　月　　日
（宛先）南砺市長
保護者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　
　　　　年　月　日付け南砺市指令第　号で交付決定の通知があった南砺市英語検定料補助金について、南砺市英語検定料補助金交付要綱第7条の規定により、提出します。

１　実績額　　　　　　 　　金　　　　　　　　　　円

２　受験児童　　　　
児童氏名		
学校名・学年	南砺市立　　　　　　   　小学校・学舎　　　　　年	
受験した級	　　　　　　　　　  級	
受験料	　　　　　　　　　　　　　　　　 円・・・・（Ａ）	

３　実績額内訳　　（Ａ）×１/２＝ 　　　　　　　 円

（前回受験後に上級を受験する場合、金額を記入ください。）
　　　前回受験料と今回受験料（Ａ）の差額×１/２＝ 　　　　　　　 円

４　添付書類　　　合否結果が分かるものの写し