様式第1号（第5条関係）

　　南砺市英語検定料補助金交付申請書
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

（宛先）南砺市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
	連絡先

　　　年度において、南砺市英語検定料補助金の交付を受けたいので、南砺市英語検定料補助金交付要綱第５条第１項の規定により、次のとおり申請します。なお、市が申請者世帯の市税等の納付状況について調査することに同意します。

１　補助金申請額　　　　　　　　　金　　　　　　　　円　

２　補助事業の目的
　　公益財団法人日本英語検定協会が実施する実用英語技能検定の受験機会の拡大を目指し、もって児童の英語力及び学習意欲の向上を図るため。

３　受験児童
児童氏名		
学校名・学年	南砺市立　　　　　　   　小学校・学舎　　　　　年	
受験する級	　　　　　　　　　  級	
受験日	年　　　　月　　　　日	
受験料	　　　　　　　　　　　　　　　　 円・・・・（Ａ）	

４　検定料補助金申請額内訳
　　　　　　　　　　
　　　　（Ａ）×１/２＝ 　　　　　　　 円

（前回受験後に上級を受験する場合、金額を記入ください。）

前回受験料と今回受験料（Ａ）の差額×１/２＝ 　　　　　　　 円
　　　　　　　　　

５　添付書類　　英語検定の申込書の写し及び検定料の領収書の写し