様式第1号(第6条関係)
奨学生願書
受付番号　　　　　　　
フリガナ

氏名　　　　　　　　　　　　	年　　　　月　　　日生　　	
現住所	電話番号	
在学学校	大学（大学院を含む。）・短期大学・専修学校（専門）・高等学校・高等専門学校
(学校名)	入学日
(編入日)
年　　　月	現在学年

第　　　学年　	
	(課程)
部　　　　　　科　　　			
		卒業予定
年　　　月	休学月数
月	
	(所在地)			
希望事項	貸付月額
　1　大学（大学院を含む。）・短期大学
・専修学校（専門）（自宅外）
　2  大学（大学院を含む。）・短期大学
・専修学校（専門）（自宅）
　3　高等学校・高等専門学校(自宅外)
　4　高等学校・高等専門学校(自宅)	貸付期間

年　　　月から

年　　　月まで	
	授業料減免
　1　受けている　2　受けていない	日本学生支援機構奨学金
　1　出願している　2　出願していない	
保護者	氏名	生年月日
年　　月　　日	
	現住所	本人との続柄	
	電話	職業(又は前職)	
本人及び家族の状況	氏名	奨学生との続柄	職業(勤務先)及び学校名	年間収入	備考	
	　	本人