様式第2号(第6条関係)

奨学生推薦調書
フリガナ
氏名	年　　　月　　　日生	
現住所	
推薦所見	　	
健康状態所見	　	
　　記載責任者
　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　表記の者は、人物及び学業共に優秀かつ身体強健であり、奨学生として適当な者として認め、推薦いたします。

　　　　　　　年　　月　　日

学校名　　　　　　　　　　　　　

学校長　　　　　　　　　　　　　

　(宛先)南砺市長	
記載上の注意

　健康状態所見については、直近の健康診断結果に基づいて記入してください。