様式第6号（第9条関係）

（宛先）南砺市長

南砺市英語検定料補助金請求書

以下のとおり請求いたします。

￥　　　　　　　　　　　円也
但　南砺市英語検定料補助金として

１　該当英語検定　　　　  年度　第 　 回検定

２　振込口座
金融機関名	銀行	本店・支店	
口座種別	普通・当座	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義		

３　添付書類　　　通帳又はキャッシュカードの写し※学校長申請の場合は不要

　　年　　月　　日

住所又は学校名　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は学校長氏名