様式第4号(第8条関係)

高齢者等外出支援事業利用辞退届

年　　　月　　　日
　(宛先)南砺市長

　次のとおり高齢者等外出支援事業の利用を辞退したいので、届け出ます。
＊利用を辞退される方の氏名等を記入してください。
利用者欄	氏名		性別	男　・　女	
	住所	〒	電話番号	　　　　－	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
辞退理由		

＊届出者以外に連絡を希望される場合は記入してください。
　決定通知等は原則、届出者宛に送付します。
　書類送付希望の有無の欄のどちらかに丸をつけてください。	
氏　　名	続柄	住　　所	電話番号	書類送付
希望の有無	
		〒		有　・　無