様式第1号(第5条関係)

高齢者等緊急通報体制整備事業利用申請書
年　　月　　日　　
(宛先)南砺市長

　次のとおり、高齢者等緊急通報体制整備事業を利用したいので申請します。また、高齢者等緊急通報体制整備事業の利用決定を受けた場合は、利用を希望する機器の設置会社へ下記の情報を提供することに同意いたします。

＊申請者欄　利用を希望される方の氏名等を記入してください。
氏名	　	血液型	型　	
住所	〒
	
生年月日	　大正　・　昭和　　　年　　　月　　　日	電話番号	　　　―	
世帯区分（高齢）	□　65歳以上のひとり暮らし	
	□　70歳以上のみ世帯	
対象区分（障害）	□　身体障害者　1級　・　2級　（　　　　　　）	
かかりつけ医	病院(医院)	現在罹患している病気	　	
同居家族の
状況	氏名	続柄	生年月日	付記	
	　	　	　　年　　月　　日	　	
	　	　	　　年　　月　　日	　	
利用希望機種		
　　　　　　
※本人が記入できないため、（続柄　　　　の）　　　　　　　　が代筆します。

＊申請者以外に連絡を希望される場合は記入してください。
　決定通知等は原則、申請者宛に送付します。
　書類送付希望の有無の欄のどちらかに丸をつけてください。	
氏　　名	続柄	住　　所	電話番号	書類送付
希望の有無	
		〒		有　・　無