様式第3号(第7条関係)

高齢者等緊急通報体制整備事業利用変更申請書
年　　月　　日　　
(宛先)南砺市長

　次のとおり、高齢者等緊急通報体制整備事業を変更して利用したいので申請します。また、高齢者等緊急通報体制整備事業利用変更の決定を受けた場合は、利用機器の設置会社へ下記の情報を提供することに同意いたします。
利用者欄	氏名	　	
	住所	〒	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	電話番号	　　　　―	
　　　　　　　　　
変更を希望される項目にチェックをつけてください。
□	氏名	　	性別	男・女	血液型	型	
	住所	〒	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	電話番号	　　　　―	
	対象区分
（高齢）	□　65歳以上のひとり暮らし	
		□　70歳以上のみ世帯	
	対象区分
（障害）	□　身体障害者　1級　・　2級　（　　　　　　）	
	かかりつけ医	病院(医院)	現在罹患している病気	　	
	同居家族の
状況	氏名	続柄	生年月日	付記	
		　	　	　　年　　月　　日	　	
		　	　	　　年　　月　　日	　	
□	利用希望機種		
変更理由		

※本人が記入できないため、（続柄　　　　の）　　　　　　　　が代筆します。

＊利用者以外に連絡を希望される場合は記入してください。
　決定通知等は原則、申請者宛に送付します。
　書類送付希望の有無の欄のどちらかに丸をつけてください。	
氏　　名	続柄	住　　所	電話番号	書類送付
希望の有無	
		〒		有　・　無