様式第5号(第8条関係)

　　　　高齢者等緊急通報体制整備事業利用取消申請書
年　　月　　日　　
(宛先)南砺市長

　次のとおり、高齢者等緊急通報体制整備事業の利用を取り消したいので申請します。

利用者欄	氏名		
	住所	〒	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	電話番号	　　　　―	
取消理由		

※本人が記入できないため、（続柄　　　　の）　　　　　　　　が代筆します。

＊利用者以外に連絡を希望される場合は記入してください。
　決定通知等は原則、申請者宛に送付します。
　書類送付希望の有無の欄のどちらかに丸をつけてください。	
氏　　名	続柄	住　　所	電話番号	書類送付
希望の有無	
		〒		有　・　無