様式第1号(第5条関係)

家族介護慰労金支給申請書

年　　　月　　　日

　(宛先)南砺市長
申請者　(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　
(利用対象者との続柄)　　　　　　　　　　

　次のとおり家族介護慰労金の支給を受けたいので、申請します。
氏名	　	
住所	　	電話番号	　　　　―	
生年月日	　明治・大正・昭和　　　　　　年　　　月　　　日	
介護認定	　□　介護度　4　　(　認定日　　　　　　年　　　月　　　日)
　□　介護度　5　　(　認定日　　　　　　年　　　月　　　日)	
過去1年間の入院等の履歴	　□　病院等に入院
　　　　(施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　(期間　　　　　　　年　　月　　　日～　　　　年　　月　　日　)
　□　福祉施設等に入所
　　　　(施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　(期間　　　　　　　年　　月　　　日～　　　　年　　月　　日　)
　□　病院・福祉施設に入院又は入所はしていない。	
利用を希望する理由	　	
同意書

　各種の福祉サービスに関する資格及び利用者負担額決定について、私が属する世帯全員の市税務資料を閲覧し、前年中の総所得、税額等を調査することに同意いたします。

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

利用者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　※　該当する欄の□にチェックを入れてください。
利用者の状況	　□常時寝たきりの状態
　□時々寝たきりの状態
　□おむつを利用している
　□ポータブルトイレを利用している
　□排泄に少し不安がある
　□排泄には全く問題ない
　□寝具の上げ下げは自分でできない
　□寝具の上げ下げは自分でできる
　□歩行は、車椅子を利用している
　□歩行は、老人車を利用している
　□歩行は、杖を利用している
　□歩行は、問題ない
　□洗面は、自分でできない
　□洗面は、自分でできる
　□ひとりで入浴できない
　□入浴に少し不安がある
　□入浴に問題はない
　□着替えはひとりでできない
　□着替えはできる
　□病院の通院はひとりでできない
　□病院の通院はひとりでできる
　□生活必需品の買い物はひとりでできない
　□生活必需品の買い物は誰かいないと不安だ
　□生活必需品の買い物に問題はない	
世話や介護をしてくれる者の状況	　□ひとり暮らしのため、世話してくれる人がいない
　□世話してくれる人が、高齢者のため、十分な世話が望めない
　□介護者が仕事をしているため、世話ができない
　□介護者が病気又は療養中のため、世話ができない
　□その他	
特記事項