様式第1号(第5条関係)

徘徊高齢者家族支援事業利用申請書

年　　　月　　　日　　
　(宛先)南砺市長
申請者　(住所)　　　　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　
(利用対象者との続柄)　　　　　　　　
　次のとおり徘徊高齢者家族支援事業を利用したいので、申請します。
利用者欄	氏名	　	
	住所	　	電話番号	―	
	生年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	世帯区分	□　ひとり暮らし高齢者世帯
□　高齢者のみ世帯
□　その他の世帯	介護認定	□　認定申請していない
□　認定申請中
□　認定(　　　　　　)	
	同居家族の状況	氏名	続柄	生年月日	付記	
		　	　	　　 　　年　 月　 日	　	
		　	　	　　 　　年　 月　 日	　	
		　	　	　　 　　年　 月　 日	　	
	緊急時の連絡先	氏名	続柄	緊急時の連絡先	付記	
		　	　	―　　　―	　	
		　	　	―　　　―	　	
利用希望欄	利用を希望する理由	　	
同意書
　各種の福祉サービスに関する資格及び利用者負担額決定について、私が属する世帯全員の市税務資料を閲覧し、前年中の総所得、税額等を調査することに同意いたします。
　　　　　　年　　月　　日
利用者　　　　　　　　　　　
※本人が記入できないため、（続柄　　　　の）　　　　　　　　が代筆します。