様式第1号(第5条関係)

高齢者等軽度生活援助事業利用申請書

年　　　月　　　日
　(宛先)南砺市長

　次のとおり高齢者等軽度生活援助事業を利用したいので、申請します。
＊利用を希望される方の氏名等を記入してください。
申請者欄	氏名		
	住所	〒	電話番号	　　　　－	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	世帯区分	□　70歳以上のひとり暮らし	□　75歳以上のみ世帯	
		□　重度身体障害者のみ世帯	□　その他の世帯	
同意書	
高齢者等軽度生活援助事業に関する資格及び決定について、私が属する世帯全員の税務資料を閲覧し、申請する年度（４月から６月までの間に申請する場合は、前年度）の市県民税等を調査することに同意します。

　　　　　　　　年　　　　月　　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
※本人が記入できないため
（続柄　　　の）　　　　　　　　　　が代筆します。　　　　	

＊申請者以外に連絡を希望される場合は記入してください。
　決定通知等は原則、申請者宛に送付します。
　書類送付希望の有無の欄のどちらかに丸をつけてください。	
氏名	続柄	住所	電話番号	書類送付
希望の有無	
		〒		有・無	

振込口座	金融機関名		銀行・金庫
組合・農協		本店・支店
支所・出張所	
	預金種別	普通・当座	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義		

＊申請者以外の口座に振込を希望される方は記入してください。	

委任状

私は、（代理人の住所）　　　　　　　　　　　　　
　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　
を代理人と定め、高齢者等軽度生活援助事業に係る助成金の受領に関する一切の権限を委任します。

　　　　　年　　　月　　　日
（委任者の住所）　　　　　　　　　 　 　　　　
（委任者氏名）