様式第1号(第6条関係)

　　　　寝具類等洗濯乾燥消毒事業利用申請書

年　　　月　　　日
　(宛先)南砺市長

　次のとおり寝具類等洗濯乾燥消毒事業を利用したいので、申請します。また、各種の福祉サービスに関する資格について、関係機関へ照会し、個人情報を調査することに同意します。

＊利用を希望される方の氏名等を記入してください。
申　請　者　欄	氏名		
	住所	〒
　　　	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	電話番号	　－	
	対象区分
（高齢）	【要介護度】
要支援（　1　・　2　）　
要介護（　1　・　2　・　3　・　4　･　5　）	
		□	65歳以上の要介護3以上の方	
		□	70歳以上のひとり暮らしで、要支援1以上の方	
		□	75歳以上のみ世帯の方で、要支援1以上の方	
	対象区分
（障害）	□	身体障害者　1級　・　2級　（　上肢　・　下肢　・　体幹　）	

※本人が記入できないため、（続柄　　　　の）　　　　　　　　　が代筆します。

＊申請者以外に連絡を希望される場合は記入してください。
　決定通知等は原則、申請者宛に送付します。
　書類送付希望の有無の欄のどちらかに丸をつけてください。	
氏　　名	続柄	住　　所	電話番号	書類送付
希望の有無	
		〒		有　・　無