様式第1号(第6条関係)

訪問理美容事業利用申請書

年　　　月　　　日
　(宛先)南砺市長

　次のとおり訪問理美容事業を利用したいので、申請します。また、各種の福祉サービスに関する資格について、関係機関へ照会し、個人情報を調査することに同意します。

＊利用を希望される方の氏名等を記入してください。
申請者欄	氏名		
	住所	〒	電話番号	　　　　－	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	対象区分	□　65歳以上の方　要介護（　4　･　5　）	
		□　身体障害者　1級　・　2級　（　下肢　・　体幹　）	
		□　療育手帳A	

※本人が記入できないため、（続柄　　　　の）　　　　　　　　が代筆します。

＊申請者以外に連絡を希望される場合は記入してください。
　決定通知等は原則、申請者宛に送付します。
　書類送付希望の有無の欄のいずれかに丸をつけてください。	
氏　　名	続柄	住　　所	電話番号	書類送付
希望の有無	
		〒		有　・　無