様式第1号(第5条関係)

　　　　家族介護用品支給事業利用申請書

年　　　月　　　日
　(宛先)南砺市長

　次のとおり、家族介護用品支給事業を利用したいので申請します。
また、家族介護用品支給事業の資格及び利用券支給額決定について、関係機関へ照会し、個人情報を調査すること及び私が属する世帯全員の市税務資料を閲覧し、前年中の総所得、税額等を調査することに同意いたします。

＊利用を希望される方の氏名等を記入してください。
申　請　者　欄	氏名		
	住所	〒
　　　	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	電話番号	　－	
	対象区分
（高齢）	【要介護度】
要介護（　3　・　4　･　5　）	
	対象区分
（障害）	□	身体障害者　1級　・　2級　（　上肢　・　下肢　・　体幹　）	
		□	療育手帳Ａ	
	本人の状況	□	排尿又は排便に、介助又は見守り等が必要
□	ズボンの着脱に、介助又は見守り等が必要	
	特記事項	□	在宅
□	入院中（退院予定　　　月　　日）	

※本人が記入できないため、（続柄　　　　の）　　　　　　　　　が代筆します。

＊申請者以外に連絡を希望される場合は記入してください。
　決定通知等は原則、申請者宛に送付します。
　書類送付希望の有無の欄のどちらかに丸をつけてください。	
氏　　名	続柄	住　　所	電話番号	書類送付
希望の有無	
		〒		有　・　無