様式第1号(第6条関係)
介護職員初任者研修費助成金交付申請兼請求書
年　　　月　　　日　
　(宛先)南砺市長
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請書　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(受講者)電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　南砺市介護職員初任者研修費助成金の交付を受けたいので、南砺市介護職員初任者研修費助成事業実施要綱第6条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。	
受講者	住所	　南砺市	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
研修機関	　	
受講期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
受講料	円　　　　　　　　	
他機関からの助成	　□　なし　　□　あり　　金額　　　　　　　円	
	機関名	　	
就労先	法人名	　	
	事業所名	　	
	所在地	　南砺市	
	就労日	　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	　□　受講料領収書の写し
　□　修了証明書又は受講修了を証明する書類の写し
　□　実務経験証明書(様式第2号)
　□　市税の完納証明書	
上記の助成金を下記の金融機関口座へ振り込んでください。
振込先　　　※振込先の金融機関名、支店名及び口座番号の分かる預貯金通帳の写しを添付してください。
金融機関名	　　　　　　銀行　・　金庫　　　　　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　組合　・　農協　　　　　　　　　　　　　　支所・出張所	
預金種別	普通・当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義	　	
【市処理欄】
決定区分	□交付　　　　　□不交付	
交付金額	円　　　　　　　	
備考	　	
歳出科目（節）
　　　　－　　－　　－　　－	請求日　　□	検収印	
	請求者　　□		
支払予定日
　　　　　年　　　月　　　日	支払額　　□		
	口座番号　□		
　 受付印