様式第2号(第6条関係)
実務経験証明書
(南砺市介護職員初任者研修費助成金交付申請用)
住所	　南砺市	
氏名	　フリガナ	
	　	
生年月日	年　　　月　　　日	
就労(採用)年月日	年　　　月　　　日	
勤務地
＊実際の勤務地が、証明欄の所在地と異なる場合に記入してください。	所在地	　　南砺市	
	名称	　	
	電話番号	　　0763(　　　　)	

(宛先)南砺市長

　上記の者は、上記事項のとおり就労(採用)年月日から当施設・事業所において現在も勤務していることを証明します。

　　　　　年　　　　月　　　　日

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
施設又は事業所名　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【注意事項】
①社印又は代表者の印のないものは、無効です。
②訂正した場合は、社印又は代表者の職印を押印してください。
③上記の事項が事実と異なっていたときは、助成金を返還していただく場合があります。