様式第1号(第2条関係)
障害者控除対象者認定申請書

　　年　　月　　日
（宛先）南砺市社会福祉事務所長
申請者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　	
	対象者との続柄	
	電話番号	

　次の者について、所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第７条又は第７条の15の７に規定する障害者又は特別障害者として認定されるよう申請します。
対象者	住所		
	氏名		生年月日	　　　　　年　　月　　日	
障害の状況	身体の状況	１　何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する。
２　屋内での生活はおおむね自立しているが、介助なしには外出しない。
３　屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ。
４　１日中ベッド上で過ごし、排泄、食事及び着替において介助を要する（寝たきりになった時期　　　　年　　月頃）。	
	精神の状況	１　何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。
２　日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
３　日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする。
４　日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。	
注）1　申請者は、該当項目の番号に○印をすること。
　　2　対象者が介護保険法に基づく要介護認定結果を有していない場合、医師の診断書（診断名・発症時期・現在の状況（障害・程度）を明記したもの）の添付が必要です。
認定に当たっては、要件確認のために必要に応じて、私の要介護認定情報等を南砺市社会福祉事務所長が調査することに同意します。
対象者氏名　　　　　　　　　　　　

　※本人記入できないため（続柄　　　）の　　　　　　　　　　　　　　　　　　が代筆