(表面)
様式第1号(第7条関係)

「認知症高齢者等徘徊SOS緊急ダイヤル」及び「どこシル伝言板」
利用（新規・変更・中止）申請書

年　　　月　　　日
　(宛先)南砺市長
申請(届出)者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　徘徊高齢者等との続柄(　　)
電話番号　　　　　(　　　　)　　　　―　　　　　　　　
　次のとおり「認知症高齢者等徘徊SOS緊急ダイヤル」及び「どこシル伝言板」を利用（新規・変更・中止）したいので、申請します。
＊利用を希望される方の氏名等を記入してください。
対　象　者　欄	氏名		声をかけるときの呼び名		
	住所	〒
南砺市	電話番号	―	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	既往歴		
	申請区分	□	新規 → 裏面のほっとあっと安心カードを記入ください。
□	変更(更新) → 以下に変更内容を記入ください。
変更内容
変更前	
変更後	

	

□	中止 
理由   □ 死亡　　□ 転出　　□ 病院・福祉施設等への入院・入所
　　　□ その他（　 　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　※新規・変更申請される方は、以下の同意書を記入ください。
※中止申請される方は同意書の記入は不要です。	

同　　意　　書

私は、認知症高齢者等徘徊SOS緊急ダイヤル及びどこシル伝言板の利用にあたり、次の事項に同意します。
１　裏面のほっとあっと安心カードに記載した事項が支援関係者（管内消防署・消防団、管内警察署、担当民生委員・児童委員、市社会福祉協議会、その他支援の実施に携わる関係者へ情報提供されること。
２　南砺市が加入する個人賠償責任保険の適用を受けること。
３　個人賠償責任保険の適用にあたり必要となる個人情報（氏名・性別・生年月日・住所）、保険金の請求にかかる事業に関する情報について、当該保険会社と南砺市が共有すること。
４　事故があった場合、速やかに南砺市に報告書を提出すること。

年　　月　　日
利用(対象)者　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　※本人が記入できないため
　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　の）　　　　　　　　　　が代筆します。

（裏面）
南砺市
	Ｎo.       　　
　 ほっとあっと安心カード
申請日　　　　年　　月　　日　	
＊配信項目	氏名	性別	年齢	住所（校区）	特徴	行方不明時の服装		
	　写真　※ 配信を希望　（　する　・　しない　）		
利用者の状況	
ふりがな		生年月日
(年齢)	明治 ・ 大正 ・ 昭和

　　　年　　月　　日（満　　歳）	
氏名	(男・女)　			
住所	〒　　　―

南砺市	TEL	 0763 ―　　　　　―	
利用者の特徴	身長	ｃｍ位	めがね	（　有　・　無　）	
	体重	ｋｇ位	杖	（　有　・　無　）	
	頭髪	　　（　黒髪　・　白髪　）	意思表示	名前（言える・言えない時がある・言えない）	
	体型	（　やせ　・　中肉中背　・太り気味　）		住所（言える・言えない時がある・言えない）	
過去の徘徊	有（　年・月・週　に  　　回くらい　）・無	介護度	要支援（　　　）、要介護（　　　）	
行動特徴等	徘徊しやすい場所、時間帯、保護時に注意すべきことなどを記入してください	※写真添付	
		顔写真	
世帯構成	ひとり暮らし･高齢者世帯･子と同居･その他(　　　　）		
かかりつけ医療機関名	名称		担当医		
	電話番号				
介護支援専門員	名称		電話番号		
	氏名				
 緊急連絡先	氏名	続柄(　　　)	電話番号	全身写真	
	住所				
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ				
協力員①	氏名	続柄(　　　)	電話番号		
	住所				
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ				
協力員②	氏名	続柄(　　　)	電話番号		
	住所				
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ				
	
　協力員の記入について	親族、近所の方、ケアマネジャー等、身近な方への情報配信を希望される場合、登録していただいた方のメールアドレス（必ず記載）を業者に提供することについて、ご本人の同意のうえ、記入してください。	
※ 市役所記入欄　旧町村名(　　　　　)　校区(　　　　　)　　　　どこシル伝言板ＩＤ（　　　　　　　　）