様式第１号(第４条関係) 
出生祝い金支給申請書
　　　年　　月　　日
(宛先)南砺市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者(住所)〒
南砺市　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話)

　次のとおり南砺市出生祝い金の支給を申請します。
フリガナ		生年月日	　　　年　　月　　日生	
出生児氏名	
			
住所	南砺市	
支給申請額	　　　　　　　　　　　　　　円		
申請者の口座を記入ください。	
口座振込金融機関	銀行・信用金庫
信用組合・農協	本店
支店
出張所	種目	1普通　・　2当座	
			口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人		
備考
(支給額)	児童１人につき１０万円	

誓約事項	児童とともに引き続き１年以上南砺市に居住することについて	誓約します・誓約できません	
	やむを得ない場合を除き、出生から１年以内に転出したときは返金に応じることについて	同意します・同意できません	
	支給決定に当たり、申請者及び世帯員の住民基本台帳等必要な資料を、南砺市が閲覧することについて	同意します・同意できません	
	上記について誓約します。　　氏名