参考様式・記入例

様式第58号(第43条関係)

請負代金請求書

令和❍年❍❍月❍❍日

　　　（宛先）南砺市長　　　　　　　　　

受注者　　住所　❍市❍❍＊＊番地　　　

①登録番号（Tから始まる13桁の数字）を記載してください。

商号又は名称　〇〇建設株式会社　　　
代表取締役　❍❍❍❍　
　　　　　　　　　登録番号　T************* 　　　 

￥❍,〇〇〇,❍❍❍円　　　　　
上記金額を請求します。
ただし、下記工事の請負払金として	　　　　　　　〇〇銀行　　　　　　　〇〇支店

口座番号　　　❍❍預金　　❍❍❍❍❍❍❍❍番

口座名義(ｶﾅ)　 ❍❍❍❍❍❍❍❍　　　　　　
上記に口座振替願います。	

1　工事名　　　〇〇事業〇〇工事
2　工事場所　　　南砺市　　　　❍❍　　　　　地内　　
3　請負代金額　　　￥❍❍,❍❍❍,❍❍❍円
　　                   10％対象（内消費税額❍,❍❍❍,❍❍❍円）

②消費税率（10％対象）及び、
③総額に対する消費税額（内消費税額〇〇円）を記載してください。

4　契約年月日　　　　　令和❍年❍❍月❍❍日
5　受領済工事金
　　　　前払金　　　￥❍，❍❍❍，❍❍❍円　　　　　
　　　　第1回部金　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　第2回部金　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　第3回部金　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
6　工期　　　　着工　　　　　令和❍年　❍月❍❍日
　　　　　　　　　　　　 完成　　　　　令和❍年❍❍月❍❍日
7　完成年月日　　　　　令和❍年❍❍月❍❍日
市使用欄
歳出科目（節）
　　　　－　　－　　－　　－	請求日　　□	検収印	
	請求者　　□		
支払予定日
　　　　　年　　　月　　　日	支払額　　□		
	口座番号　□		
検査済　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　　　　受付印

様式第58号(第43条関係)

請負代金請求書

  年  　月  　日

　　　（宛先）南砺市長　　　　　　　　　

受注者　　住所　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　登録番号　　　　　　　　　　　　

￥　　　　　　　　　 　　　　　
上記金額を請求します。
ただし、下記工事の請負払金として	　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　支店

口座番号　　　　　預金　　　　　　　　　　番

口座名義(ｶﾅ)　 　　　　　　　　 　　　　　　
上記に口座振替願います。	

1　工事名　　　
2　工事場所　　　南砺市　　　　　　　　　　　地内　　
3　請負代金額　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
10％対象（内消費税額　　　　　　　　円）
4　契約年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
5　受領済工事金
　　　　前払金　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　第1回部金　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　第2回部金　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　第3回部金　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
6　工期　　　　着工　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　 完成　　　　　　　年　　月　　日
7　完成年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
市使用欄
歳出科目（節）
　　　　－　　－　　－　　－	請求日　　□	検収印	
	請求者　　□		
支払予定日
　　　　　年　　　月　　　日	支払額　　□		
	口座番号　□		
検査済　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　　　　受付印