ヒトパピローマウイルス感染症ワクチン任意接種の償還払い申請に関する情報です。

対象者
ヒトパピローマウイルスワクチン（以下HPVワクチン）の積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女子であって、定期接種の対象年齢を過ぎてHPVワクチンを任意接種（自費）で受けた方

対象者の要件　※以下の全てに該当
・令和４年４月１日時点で南砺市に住民登録があること
・１６歳となる日の属する年度の末日までにHPVワクチン定期接種を3回完了していないこと
・１７歳となる日の属する年度の初日から令和3年度末日までに、日本国内の医療機関で組み換え沈降2価HPVワクチン又は組み換え沈降4価HPVワクチンの任意接種を受け、実費を負担したこと

申請に必要な書類など
１ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号）
２実費を支払った事実、その額や接種回数を証明できる書類（原本）
　例：領収書等
　※添付することができない場合は、南砺市が定める額を助成いたします。
３接種記録が確認できるもの（写し）　例：母子健康手帳等
　※接種記録が確認できる書類等を添付することができない場合は、
　　任意接種償還払い申請用証明書（様式第２号）を接種した医療機関で記載いただき添付ください。
４被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
５振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し

※必要書類（ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号）、任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号））は、下記の「関連書類」よりダウンロードしていただくか、申請窓口にてお渡しします。

申請期限：令和7年3月31日

問い合わせ先：南砺市福光保健センター（公立南砺中央病院3階） 　
　　　　　　　��0763-52-1767

申請窓口：南砺市福光保健センター（公立南砺中央病院3階）
　　　　　南砺市健康課健康増進係（地域包括ケアセンター）

• 様式第1号　ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（PDF形式：169KB）
• 様式第2号　ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書用証明書（PDF形式：61KB）

• ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症の予防接種について
• 厚生労働省：ヒトパピローマウイルス感染症〜子宮頸がんとHPVワクチン

ご案内

問い合わせ先	南砺市福光保健センター 電話番号　0763-52-1767

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