受診前の問診票記入をお願いいたします。
本センターでは、インフルエンザワクチンの予防接種に関し、混雑の解消や、待ち時間の短縮等に向け、問診票をあらかじめ記入・持参いただくこととさせていただいております。
インフルエンザワクチンの予防接種をご希望の方は、本ページから問診票をダウンロード・記入いただき、接種時にご持参ください。
問診票記入時の注意事項
- 問診票は、A4縦（表・裏両面）で印刷してください
- 問診票の内容については、接種当日に記入してください。
- 問診票中、診察前体温は空欄にしておいてください。
（注意）来院後に測定・記入ください
関連ファイル
この記事に関するお問い合わせ先
医療課
住所：富山県南砺市北川166番地1
電話番号：0763-23-1003
ファックス：0763-82-1330
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